תאריך : 20-05-12
	קראתי את תנאי השימוש ואני מסכים/ה ומחוייב/ת על פיהם -  לקריאת תנאי השימוש לחץ/י כאן
	תנאי שימוש *
	שם פרטי ושם משפחה מלאים:*
	כתובת :*
	טלפון (כולל קידומת):*
	כתובת אי-מייל :*
	כותרת התוכן שבגינו מדווחת פנייה זו: *
	שם המשרד שהעלה את התוכן שבגינו מדווחת פנייה זו:*
	הצהרה על פנייה למשרד שהעלה את התוכן
	הנני מצהיר/ה בזאת כי , קודם לפנייתי זו , פניתי באופן ישיר למשרד עורכי הדין שהעלה את התוכן, ולא נעניתי *
	תאריך הפנייה למשרד שהעלה את התוכן:*
	תאריך ותמצית (עד 40 מילים) תגובתו של המשרד שהעלה את התוכן (אם לא היתה תגובה נא לרשום שלא היתה תגובה):*
	נא לפרט כאן בקצרה את תלונתכם ומה פוגע בתוכן שהעלה משרד עורכי הדין הנזכר למעלה (עד 100 מילים)*
	הצהרה על אמיתות ונכונות הדיווח והפרטים
	הנני מצהיר/ה בזאת כי , תלונתי זו נכונה, אמיתית ומדוייקת, וכי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים, אמיתיים, מלאים ומדוייקים *